Varicocele: orsaker, symptom, differentialdiagnos, behandling

Artikel av Dr Raghuram Y.S. MD (Ay) och Dr Manasa, BAMS

Varicocele bildas på grund av utvidgning av testikel vener nära testiklarna. Detta inträffar på grund av felaktiga ventiler i venerna eller kompression av venen genom en nära-by struktur.

Orsaker -

• Klaff inkompetens venerna dränerande testiklarna
• Trycket på de testikel venerna av de omgivande strukturerna
• Nurcracker syndrom
• Njurcellskarcinom (typ av cancer)

typer:
Grad 1 eller Small Varicocele - Schablon är liten storlek. Den identifieras endast genom slå ned, vilket ökar intra-abdominalt tryck, sålunda blandar sig med dränering av vener och att öka storleken på varicocele. Denna process för att identifiera varicocele kallas Valsalva manöver
Klass 2 eller Medel eller måttlig Varicocele - Klumpen är medelstor. Den identifieras genom palpation utan slå ned (Valsalva manöver)
Grad 3 eller Large Varicocele - Schablon är den största i storlek. Det är lätt identifieras genom visuell inspektion ensam.

Epidemiology (US National Library of Medicine) -

• Varicocele förekommer i ca 20% av alla män
• Det diagnostiseras i 15.000 av 100.000 vuxna män
• Det diagnostiseras i 40.000 av 1000.000 män med nedsatt fertilitet
• Det ökar med åldern till vuxen ålder
• Incidensen variera med ålder, är hastigheten högre vid tonåren och upp i vuxen ålder

Förekomst Hastighet:

• 800 av 100.000 pojkar i åldern mellan två till sex år
• 1000 av 100.000 pojkar i åldern 7 till 10 år
• 7800 av 100.000 pojkar i åldern 11 - 14 år
• 15.000 av 100.000 pojkar i åldern äldre än 15

Tecken och symtom -

• Svullnad - Svullnad i pungen eller klump i testiklarna antingen sett eller känt
• Utvidgningen - Förstorad venerna i pungen (runt testikel) vilka är synliga eller kan kännas med fingrarna (påtaglig svullnad av vener)
• Smärta - Smärta i pungen och testiklar som drar liknande eller värkande karaktär, kan det vara skarpa eller tråkig karaktär
• Tyngden - Känsla av tyngd i testikel eller testiklarna
• Atrofi - Krympning av testikeln / testiklarna
• Förändring - av testesterone (hormon) nivåer
• BPH - benign prostatahyperplasi (förstoring av prostatakörteln, en körtel belägen vid botten av urinblåsan hos män)
• Urinvägsproblem - som en följd av BPH

Orsaker och patogenes -
Det finns massor av vener (nätverk) runt sädessträngen. När ventilerna inom dessa vener inte fungerar korrekt, sker pungbråck. Detta misslyckande av ventiler resulterar i backflöde av blod in i pampiniform plexus i pungen. (Ventiler av venerna bör fungera korrekt för att trycka blod mot tyngdkraften i en riktning uppåt. Om ventilerna inte fungerar, blodet i stället för att röra sig uppåt strömmar tillbaka och nedåt vilket leder till stagnation. Detta leder till svullnad, vätskeuppsamlings och andra komplikationer . När denna mekanism som händer i venerna runt pungen sker varicocele).

Den venour tillbakaströmning ökar diametern av venen på grund av överdrivet tryck och testosteron pooling.
Den sammanslagna blodet är giftigt och kan orsaka skador på nerver och även testiklarna.

Varicocele är en gradvis process, utvecklas långsamt under en tid och i många fall kanske inte har några symptom.
Varicocele oftast diagnostiseras i åldersgruppen 13-30 år. De förekommer i ca 20% av alla män.

Platser av intresse -
Mest idiopatiska varicoceles uppträder på den vänstra sidan, eftersom den vänstra testikel venen färdas superiorly och ansluter till den vänstra njurvenen (vid 90 graders vinkel). Å andra sidan, de rätta testiklarna ven rinner direkt in i nedre vena cava. Isolerad högersidig varicoceles är ovanligt att hitta.

Sekundär varicocele - Detta inträffar på grund av komprimering av venös dränering av testikeln. Bäcken eller buken malignitet är också bidragande. Nötknäpparen syndrom är en icke-malign orsak till sekundär hydrocele. I detta, komprimerar den överlägsna mesentric artär den vänstra njurvenen, vilket orsakar högt tryck det som skall sändas in i vänstra pampiniform plexus. Den vanligaste orsaken är njurcellscancer (hypernephroma) följt av retro-peritoneal fibros eller adhesioner.

Lifestyle - Nedan nämnda faktorer kan påverka både hastigheten av förekomst och svårighetsgrad av varikocele symtom:

• Typ av aktivitet
• Diet
• bowelhälsa
• testikeltemperatur
• Rökning
• alkohol etc

patofysiologi -
Den pampiniform plexus (venös nätverket som dränerar testikeln) färdas längs baksidan av testikeln, tillsammans med epididymis och vas deferens, och sedan in i sädesledare. Detta nätverk sammansmälter i gonad eller testikel ven. Rätt gonadala ven rinner ut i sämre venacava. De vänstra gonadala ven rinner ut i vänstra njurvenen i rät vinkel mot den senare. Njur ven senare rinner in i nedre vena cava. En av de främsta funktionerna i plexus är att sänka temperaturen av testiklarna. Varicocele orsakar förlust av denna funktion. Därför den vanligaste komplikationen av obehandlad varicocele är högre temperatur av testiklarna. Detta senare resulterar i testikelatrofi leder till infertilitet.

patofysiologi
Pampiniform plexus av vener består av små fartyg. Deras mätområden normalt varierar från o.5 till 1,5 mm i diameter. Utvidgning av dessa fartyg mer än 2 mm kallas varicocele.

Den skadliga effekten av varicocele på spermieproduktionen är progressiv. På grund av den minskade tillgången på syresatt blod och näringsämnen till platserna för spermieproduktionen på grund av effekterna av varicocele minskar ständigt kvaliteten och kvantiteten av spermier. Detta leder till en minskning av fertiliteten kapacitet spermier med tiden.

Varicocele och BPH - Som en effekt av varicocele, blodet från testiklarna inte kan rinna via pampiniform plexus. Detta blod ändrar sin kurs och vägar genom prostatakörteln i en process som kallas kommunicerande kärl. Denna ökade blodflödet till prostatan kan leda till överbelastning och förstoring av prostatakörteln. Detta kallas som BPH eller benign prostatahypertrofi. Detta sker genom fysiska mekanismer och även på grund accelererad prostatacelltillväxt (förökning) till följd av extremt hög koncentration av fritt testosteron når direkt från testiklarna till prostatan.

diagnos -
Palpation - På palpation av pungen, kan man känna en oöm (inte smärtsamt på touch), vriden massa längs sädessträngen. Det jämförs med ’känsla en påse med worms`.

på att se - testikeln på sidan av den varicocele kan eller inte kan vara mindre än den andra sidan.
Ultraljud (USG) - Det är ett tillförlitligt sätt att diagnostisera varicocele. Ultraljud visar utvidgning av kärlen i pampiniform plexus till mer än 2 mm i mätningen. Patienten bör genomgå en provocerande manöver som ’Valsalva`s maneuver` (Försöker utandning mot en stängd luftväg) eller står upp vid undersökningen. Båda dessa manövrar är utformade för att öka intraabdominellt ventryck och öka utvidgning av venerna.

Doppler ultraljud - Det är en teknik för att mäta den hastighet med vilken blodet flyter i kärlet. Ett ultraljud med en dopplerläge hjälper till att se blod vända riktningen i en varicocele med en Valsalva, vilket ökar känsligheten för undersökning.

behandling -
Kirurgi -
Det finns preliminära belägg för att operation av varicocele kan förbättra fertiliteten. Inguinal (ljumske användning perkutan embolisering), retro-peritoneal (abdominal användning laparoskopisk kirurgi) och infra inguinal / sub-inguinal (nedanför ljumske) är de 3 mest gemensamma tillvägagångssätt av kirurgi i varicocele.

Is förpackningar - bör begränsas till det drabbade området under de första 2 dagar efter operationen, för att minska svullnad. Patienten bör informeras om att bära en testikelcancer stöd under en viss tid efter operationen.

Kirurgisk reparation -
Kirurgisk reparation av varicocele är det mest effektiva och mest kostnadseffektiva behandlingen (på lång sikt). Varicocele reparation har visat sig förbättra sperma analys, vilket förbättrar fertilitet. Det förbättrar också smärta och obehag dramatiskt. Ytterligare skador på testiklarna kan stoppas med kirurgiskt ingrepp. Alla kirurgiska metoder involverar ligering av drabbade venerna för att förhindra onormalt blodflöde. Varicoceles ses att åter visas efter kirurgi, men återfallsfrekvensen är låg, vanligen mindre än 10%.

Kirurgisk reparation rekommenderas för män med nedanstående symtom -

• Svår smärta eller obehag i testiklarna
• Testikelatrofi - operation ska göras om atrofi (volym och längd testiklarna ligger under en viss tröskel) har redan ägt rum
• Infertilitet (i närvaro av infertilitet och för att förhindra ytterligare skador på testiklarna)
• Grade 2 eller 3 varicoceles (de som har måttlig eller stor varicocele och en onormal sperma räknas)
• bilaterala varicoceles

Metoder för kirurgisk metod -
Varicocelectomi via öppna snitt - är ett kirurgiskt ingrepp för korrigering av en varicocele. Olika kirurgiska tekniker följs. Den varicocele nås från ett snitt strax över eller under pungen.

Varicocelectomi via laparoskopi - I detta, med hjälp av laparoskopisk teknik, gör kirurgen 3 små snitt i patient`s buken och passerar små kirurgiska instrument genom snitten och att reparera varicocele.

varicocele embolisering - Embolisering av drabbade vener är ett alternativ till en varicocelectomi. Den involverar en liten tråd förs genom en perifer ven och med användning av en catheter- kirurgen hindrar venen i buken som sänder ökat tryck till testikeln.

Normal aktivitet kan återupptas 2 dagar efter kirurgisk reparation av en varicocele. Motion bör endast återupptas 2-4 veckor efter operationen.

Semenprov för analys erhålls 3-4 månader efter korrigeringsförfarandet och sedan upprepas igen efter 6 månader. Förbättring av spermier noteras ofta inom 6 månader efter operationen, men kan inte observeras förrän ett år efter ingreppet.

Icke-kirurgisk behandling av varicoceles
Det finns faktiskt ingen effektiv medicinsk behandling av varicoceles. Medicinsk behandling är inriktad på symtomatisk lindring av obehag och smärta.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel - Dessa främst hjälpa till smärtlindring. Det är inte sjukdomsspecifik men är symptomatiskt tillvägagångssätt. Kirurgi bör övervägas om smärtan fortsätter trots att använda NSAID.

stödjande underkläder - kan bidra till att lindra viss smärta eftersom det hjälper till med blodflödet. Underkläder bör vara stödjande och inte begränsande.
Ligger ner - lindrar en del smärta orsakad av en varicocele. Reliefen är liten och tillfällig.

Möjliga komplikationer av kirurgi:

• Hematom (blödning in i vävnader)
• Hydrocele (ansamling av vätska runt den drabbade testikeln)
• Infektion
• Skada till scrotal vävnad eller strukturer
• Skador på artären som förser testikeln

embolisering
Embolisering är ett alternativ till kirurgi i pungbråck. Det är en minimalinvasiv behandling för pungbråck. Den utförs av en interventionell radiolog. I detta är en liten tråd passera genom en perifer ven och in i de abdominala vener som dränerar testiklarna. Läkaren kan hindra gonadal ven genom en liten flexibel kateter, så att de ökade trycket från buken är inte längre överföras till testiklarna. Hindret utförs ofta med små metallspolar, många till antalet. Testiklarna rinna sedan genom små säkerheter ådror.

Fördel - återhämtningen i detta förfarande är betydligt mindre än med kirurgi. Risken för komplikationer är också minimeras med övergripande effektiviteten liknar operationen. Återfallsfrekvens är mindre. Men det finns en risk för att testiklarna utsätts för strålningen i den här proceduren.

Platser av intresse
Mikrotestikel spermier extraktion (Micro TESE) och skjuta varicocele reparation - kan hjälpa par som är infertila, sekundärt till icke-obstruktiv azoospermi och samtidig varicocele

Varicocele kan minska produktionen av testosteron i båda testiklarna på grund av ökad temperatur från den stora volymen av backas upp blod i varicocele ådror. Leydigceller förmåga att producera testosteron minskar hos dem som lider av pungbråck.

Enligt vissa studier, har blodtestosteronnivåerna ökade hos individer som har genomgått varicocele reparation.

Prognos
Varicocele kan vara ofarliga. I vissa fall kan det orsaka smärta och infertilitet. Även om vissa studier visar att det finns förbättring av spermakvaliteten efter operation, andra studier visar att den vanliga kirurgi har ingen signifikant effekt på infertilitet. operationen kan således inte förbättra fertilitet. Patienten kan behöva genomgå en icke-kirurgisk behandling.

Studie -
En 2012 Cochrane Review - fann trevande men oklar bevis för förbättrad fertilitet hos män som behandlas för pungbråck. Fördelen kan vara så stor som en per sju män behandlas.
Klicka för att Consult Dr Raghuram Y.S. MD (Ayu)