Ljumskbråck - orsaker, symptom, differentialdiagnos, behandling

Artikel av Dr Raghuram Y.S. MD (Ay) och Dr Manasa, B.A.M.S

inguinal canal - Det finns en kanal som kallas inguinal kanalen som förbinder buken och inguinal region (nedre delen av magen nära vecket mellan lår och pungen i manliga och vagina hos kvinnor). Anatomiskt inguinal regionen motsvarar antingen ’groin` eller den ’lägre laterala regioner av abdomen`.

Inguinal kanalen är en rörformig struktur som löper infero-medialt och innehåller sädesledare hos män och den runda ligament i honorna.

När bukinnehållet, främst spolar av tarmen blir förskjutna och ange inguinal kanalen och framsteg mot pungen (påse liknande struktur som håller testiklar), orsakar de en bula i ljumsken och pung tillsammans med smärta och obehag. Detta tillstånd kallas ’Inguinal hernia`.

Symptomen inkluderar smärta och obehag, som är huvudsakligen uppenbar medan hosta, motion eller tarmrörelser (när tryck rör sig nedåt) och är närvarande i omkring 66% av drabbade personer.

Symtom på ljumskbråck förvärras under dagen (ofta) och förbättra när man ligger ner. Högersidig bråck oftare ses än vänstersidig sådana. När blodtillförseln till isär av tarmen (utskjutande i bråck) blir blockerad, blir den del av tarmen som är utarmat på blodtillförsel strangulated. Detta orsakar svår smärta och ömhet i det drabbade området.

Kontentan av Co-faktorer eller mekaniska och kemiska orsakerna till ’Inguinal hernia`

• Någon mekanisk rörelse eller kroppsställning som utövar påkänning på bukväggen eller golvet
• Akut och eller kronisk förstoppning
• Ansträngande tarmrörelser
• Våld trycka ner buken gas (tarmgas fis)
• Kronisk hosta
• våldsamma nysningar
• överdrivet ätande
• Lyfta tunga föremål
• Våldsamma övningar och för mycket atletiska
• Stillasittande liv, för mindre motion
• Felaktig och alltför ofta böjning
• Långdistans maraton, cykling och eller för mycket simning
• Alltför snäva midjan bälten
• Alkohol och rökning
• Receptbelagda läkemedel som försvagar matsmältningssystemet
• Fryst, konserverad eller skräpmat, för mycket näringsämnen kosttillskott, kalla drycker, artificiellt sötade läsk

Tecken och symptom på ljumskbråck
Bula i ljumsken som
- Blir framträdande när man hostar, sila eller står upp
- är sällan smärtsam
- Vanligen försvinner på liggande
- Får samband med lindriga besvär under en tidsperiod

inspärrade bråck - När bula inte kan minskas eller placeras tillbaka in i buken det sägs vara ’incarcerated`. Detta tillstånd kräver akut kirurgi.

strangulated Bowel - Det inträffar när blodtillförseln till den del av tarmen är blockerad. Det är en typ av fängslade indirekt ljumskbråck. Det bör misstänkas när betydande smärta är associerad med bråck. Detta kan leda till tarm ischemi (blodförlust) och kallbrand med ödesdigra konsekvenser.

tarmobstruktion - Med utvecklingen av bråck, buken innehåll såsom tarmarna, levern kan stiga ned i bråck orsakar en tarmobstruktion.

Riskfaktorer

• Rökning
• Fetma
• KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom)
• Graviditet
• Kollagen vaskulära sjukdomar
• Peritonealdialys
• Föregående öppen blindtarmsoperation etc

Bråck är delvis genetiskt. De förekommer oftast i vissa familjer.
Det sägs att de ljumskbråck är förknippade med tunga lyft, men det är inte bevisat.

diagnos -
Diagnos görs vanligen baserat på tecken och symptom
Medicinsk bildbehandling - används för att bekräfta diagnosen eller utesluta andra möjliga orsaker

behövs inte bråck reparation i ljumske bråck som inte bär några symptom. Hos kvinnor reparation rekommenderas generellt på grund av högre frekvens av femoralbråck som bär många komplikationer.
Omedelbar operation behövs vid strypning.

Öppen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi är de bästa metoderna för ljumskbråck reparation. Laparoskopisk kirurgi är förknippad med mindre smärta efter operation.

Typer av Ljumskbråck, diagnos
Ljumskbråck är av 2 typer. De är direkta och indirekta bråck. Dessa typer av bråck definieras av deras förhållande till de sämre epigastrisk fartyg.

Direkta ljumskbråck inträffar medial till sämre epigastrisk fartyg. Det kommer in genom en svag punkt i fascian av bukväggen. För att vara exakt, sticker den genom ett försvagat område i transvers fascia nära den mediala inguinal fossa i inguinal eller Hesselbach`s triangel. Dessa bråck kan inte gå via den ytliga inguinal ring. Därför kan de inte sträcka sig in i pungen. Det förekommer 10 gånger mer i män än hos kvinnor. De tenderar att uppstå i medelålders och äldre personer. Detta beror på att buken väggar försvagas med åldern.

Ytterligare riskfaktorer är -

• Fetma
• Vara överviktig
• Kronisk hosta
• Kronisk förstoppning,
• Familjehistoria och
• Tidigare episoder av direkt ljumskbråck

Indirekta bråck kan uppstå i alla åldrar bland annat ungdomar. Detta beror på att de har en medfödd komponent.
Pantaloon Bråck - Det är ett villkor när både direkta och indirekta bråck är samtidigt närvarande på samma sida.

Indirekt ljumskbråck
Detta sker huvudsakligen från misslyckandet av embryonala stängning av djup inguinal ringen efter testikeln har passerat igenom den. Det skjuter ut genom den ytliga inguinal ring.

I manligt foster - Peritoneum eller täck av den abdominala viscera tillhandahåller en beläggning till testikeln som testiklarna passerar genom inguinal ring. Detta utgör en tillfällig anslutning kallas processus vaginalis. Den processus vaginalis blir utplånad när testikeln är helt härstammar. Den permanenta vapen bukhinnan som senare förblir runt testikeln kallas tunica vaginalis. Testikeln förblir ansluten till sina blodkärl och sädesledare. Blodkärlen och sädesledare bildar sädessträngen. Tillsammans med sädesledare testiklarna ned genom kanalen in i pungen.

Den djupa inguinal ring (början del av inguinal kanalen) kvarstår som en öppning i fascia transvers. Detta fascia bildar innervägg sädesledare.

När denna öppning är större än nödvändigt (öppning bör endast tillräckligt stor för att tillåta sädesledare och inget annat) indirekt ljumskbråck inträffar. Den utskjutande delen av bukhinnan genom den interna inguinal ring kan betraktas som en ofullständig obliteration av processerna.

I den indirekta bråck, passerar utsprånget genom den djupa inguinal ring och är belägen lateralt om sämre epigastrisk artären.

Dessa är 3 huvudtyper.
Bubenocele - Bråck är begränsad i inguinal kanalen
Funicular - Här processus vaginalis är stängd vid sin nedre ände (precis ovanför bitestiklarna). Bråck sac Innehållet kan kännas separat från testiklarna. Testiklarna ligger under bråck.
Complete (vaginal) - Här processus vaginalis är patent hela. Hernia sac är kontinuerlig med tunica vaginalis. Bråck sluttar ner till botten av pungen. Det är svårt att skilja eller palpera testiklarna och bråck separat.

Hos kvinnor når bråck småningom labium majus av drabbade sidan. Bråck orsakar förstoring av en labium om de framsteg. Indirekta bråck är vanligare hos kvinnor.

Diagnosen huvudsakligen görs på grundval av tecken och symptom, efter en grundlig undersökning. Imaging hjälper bekräftelse av diagnosen. Ultraljud, CT eller MRI hjälper skilja indirekt bråck från sädesledare lipom.

Viktiga punkter om bråck -
Ljumskbråck tillhör ’ljumske hernias`. I denna grupp finns -
Femoralbråck - händer i lårbenskanalen (inte i inguinal kanalen)
Amyand`s hernia - bråcksäcken upptas av MASKFORMIG appendix
Littre`s hernia - bråcksäcken upptas av Meckel`s divertikel

Klassificering av Bråck -

1. Direkt och indirekt ljumskbråck (förklaras ovan i detalj)
2. Reducerbara och irreducible hernia:

Reducerbara hernia - Den här typen av hernia kan skjutas tillbaka in i buken genom att manuellt tryck på den
Irreducible hernia - Den här typen av bråck kan inte skjutas tillbaka in i buken genom manuellt tryck. Detta kallas också som fängslade bråck.

Irreducibla bråck är av 2 typer:
Hindras Bråck - I det här lumen herniated delen av tarmen hindras
Strangulated Bråck - I det här är blodförsörjningen av bråck innehållet avskurna, vilket leder till ischemi

differentialdiagnos
femoralbråck - De förekommer strax under inguinal ligament när bukinnehållet passerar genom en naturligt förekommande svaghet kallas lårbenskanalen. Det verkar som en utbuktning nära ljumsken eller låret. Femoralkanalen tillåter vanligtvis passage av lårbensartären, mindre vener och nerver. Det ses ofta hos kvinnor i jämförelse med män.

epididymit - är en inflammation i epididymis, ett rör nära (bakom) testiklarna som lagrar och uppbär spermier. Den presenterar med smärta och svullnad i testiklarna, tillsammans med smärta, ömhet och eller obehag i pungen, bitestiklarna eller testiklarna. Lokala inflammatoriska förändringar kan också ses. Diagnosen kan bekräftas med hjälp av färgdopplerultrasonografi.

testikeltorsion - inträffar när sädesledare vändningar (när testikel roterar, vrida sädesledare som ger blod till pungen), skära av testicle`s blodtillförsel, ett tillstånd som kallas som ischemi. Tecknen på torsion är extrema ömhet, snabbt inträde av smärta i testiklarna, förhöjning av testiklarna, förlust av landmärken, och frånvaro av en cremasteric reflex. Diagnosen kan bekräftas med hjälp av färgdopplerultrasonografi.

lipom - Liposarcoma- en sällsynt fet cancer är en djup sittande tumör och oftast växer på låret, ljumsken eller baksidan av buken.

Inguinal adenopati (Lymfkörtel svullnad) - är en förstoring av lymfkörtlar i ljumsken. Det är oftast orsakas antingen av infektion eller cancer

Saphena åderbråck (vena saphena dilation) - är en utvidgning av vena saphena på dess föreningspunkt med den femorala venen i ljumsken. Den presenterar med en utbuktning nära ljumsken.

Pseudo-aneurysm (Vascular aneurysm) - Det är också känt som falsk aneurysm. Det är samlingen av blodet som bildas mellan de 2 yttre skikten av en artär, de muscularis och adventitia. När detta händer i artärerna runt ljumsken (lårbensartären och dess filialer), orsakar det en bula som ser ut som bråck.

Hydrocele eller Hydrocoele - är en term som ges för att förklara en ’patologisk ansamling av serös fluid` i en kroppshåla. Det kan hända i alla kroppshålan. Men när detta händer runt testiklarna, det kallas ’Hydrocele Testis`. Det är ett tillstånd där det finns ansamling av vätska runt en testikel (håligheter runt testikeln). Det är ofta orsakas av fluiden secteted av tunica vaginalis, en av de täckande skikten av testiklarna. (Tunica Vaginalis är en kvarleva bit peritoneum lindad runt testikeln). Hydroceles inträffar hos barn yngre än ett år brukar lösa spontant om det inte finns någon bråck i samband med hydrocele.

varicocele - Det är en onormal förstoring av pampiniform venösa plexus i pungen (detta plexus dränerar testiklarna). Det kan utvecklas som ett resultat av dåligt fungerande ventiler som normalt finns i venerna. I andra fall kan det förekomma från kompression av en ven av en närliggande struktur. Detta kan leda till minskad produktion och spermiekvalitet leder till infertilitet. Palpation av förstorade vener under Valsalva-manövern är diagnostisk på fysisk undersökning. Fysisk undersökning är diagnostik, men färgdopplerultrasonografi kan användas för att bekräfta.

Krypto orchidism (un-härstammar testikel) - Det är ett tillstånd som presenteras med frånvaro av en eller båda testiklarna från pungen. Det är den vanligaste missbildning av de manliga könsorganen.

patofysiologi

Indirekta bråck hos män har samma väg som för fallande testiklarna. Testis migrerar från buken i pungen under utvecklingsfasen av urin- och reproduktionsorgan. Ju större storlek inguinal kanalen kan vara en anledning för män att få ljumskbråck mer än kvinnor (25 gånger mer).

I normala individer, styrkan hos den bakre väggen av de inguinala kanalen och slutarmekanismer kompenserande för förhöjt intra-abdominalt tryck förhindra bråck-bildning.

Förvaltning
konservativ ledning

bråck fackverk - används med en avsikt mot innehålla en reducerbar bråck inuti buken. Det spelar ingen bota sjukdomen. Om kuddar är hårda och bryta bråck öppningen kan de ärr eller förstora öppningen. Många takstolar (gamla mönster) kan `innehålla bråck som deras kuddar universitetslärare`t förblir i kontakt med bråck permanent. De moderna sorter är gjorda med icke störande platta kuddar. De kommer med en garanti för att hålla bråck säkert under olika aktiviteter under hela dagen. Bevis har inte med tanke på att de kan förhindra utvecklingen av bråck. Truss kan orsaka komplikationer såsom strypning, atrofi av sädesledare och fascian marginaler. Denna ytterligare förbättrar utvidgningen av kanalen, vilket ytterligare reparation svårt. Det är ett bra val och har varit i efterfrågan på små smärtfria bråck som kan försena kirurgi eller skjuta upp det.

elastiserade byxor - används av idrottsmän, ge värdefullt stöd när det gäller mindre bråck berörs

Kirurgisk
Kirurgisk korrigering av bråck kallas som ’Bråck repair`.
Det är i allmänhet inte rekommenderas bråck har minimi symptom. Kirurgi är förknippad med en risk som kallas ’Post herniorraphy smärta syndrome`. Därför i lindriga fall av bråck, ’Vakande waiting` rekommenderas ha i åtanke denna smärtsamma syndrom.

Kirurgi utförs vanligtvis som en ’öppen surgery.
Kirurgiska strategier som skall beaktas i planeringen ’ljumskbråck repair` -

• Väger Mesh användning - om du vill använda syntetiska eller biologiska mesh
• Open reparation
• Användning av laparoskopi
• Typ av anestesi som ska användas - allmän eller lokal bedövning
• Lämpligheten bilateral reparation etc

Laparoskopisk kirurgi anses allmänt för icke-akuta fall
Minimal invasiv öppen reparation kan ha en lägre förekomst av postoperativt illamående och mesh-associerad smärta.
Kirurgisk korrigering alltid rekommenderas för ljumskbråck av barndomen

Epidemiologi
Direkt ljumskbråck är mindre vanligt (25-30% av ljumskbråck). De uppträder vanligtvis hos män över 40 år.
Någon gång i sitt liv, ca 27% män och 3% kvinnor utvecklar en ljumske bråck eller ljumskbråck.
Oftast inträffar före 1 års ålder och även efter 50 års ålder.
År 2013 cirka 51.000 dödsfall och 1990 55.000 dödsfall har rapporterats in på grund av inguinal, lårbens och buken bråck.
Klicka för att Consult Dr Raghuram Y.S. MD (Ayu)